Лицензия № ЛО-77-01-006300
+7 (495) 639-72-53
+7 (967) 238-47-25
+7 (915) 320-30-94

Повторное эндодонтическое лечение.

Причина эндодонтических неудач - микроорганизмы. Пропущенные каналы в сочетании с коронковым микроподтеканием обусловливают рост одонтогенной инфекции, обеспечивая микроорганизмы питательными веществами. Разумно предположить, что чем дальше от идеального проведенное эндодонтическое лечение, тем вероятнее шанс, что оба эти условия имеют место, и неудача появится в будущем или уже появилась. Такие осложнения как перфорации, апикальное расширение, транспортация, ступеньки, недостаточная ирригация, попущенные каналы, избыточное пломбирование, и другие предрасполагают к менее качественному очищению и формированию каналов и увеличению возможности неудачи лечения.
С другой точки зрения, если зуб удаляется, появляется номинальная уверенность, что пациент выздоровеет. Механизм выздоровления простой, удаление устраняет причину проблем пациента. Чем больше ткани пульпы остается в зубе (в случае менее чем идеального лечения), которая с течением времени некротизируется, тем больше возможность очевидной неудачи.

Оценку успеха и неудачи можно давать только после тщательного клинического и рентгенологического обследования. Такая оценка должна включать исчерпывающее периодонтальное исследование, оценку рентгенограмм в различных проекциях, и, несомненно, определение реакции зуба на перкуссию, пальпацию, его подвижности. Оценка случая может также включать контакт со стоматологом, проводившим предыдущее лечение.
Очевидная неудача при наличии явно хорошо загерметизированной коронки объяснима, если во время консультации выясняется, что ватный шарик и промежуточный временный материал никогда не извлекался, и коронка была поставлена непосредственно на них. В такой ситуации благодаря коронковому микроподтеканию при наличии кажущихся приемлемыми результатов эндодонтического лечения и реставрации (коронка) неудача имеет объяснимые причины. Если обнаружено коронковое микроподтекание даже при отсутствии явных признаков неудачи, гуттаперча инфицирована, и такие случаи требуют повторного лечения, особенно если источник инфицирования через подтекание существовал в течение длительного периода времени (недели или месяцы).

Если все-таки констатировано, что имеет место неудача, при определении целесообразности повторного лечения следует ответить на следующие вопросы:

  1. Можно ли этот зуб отреставрировать?
  2. Является ли этот зуб стратегическим и функциональным? Всегда лучше удалить зуб, если его невозможно отреставрировать, особенно если он не имеет значительной стратегической важности, а риск, связанный с эндодонтическим лечением и реставрацией, перевешивает пользу.
  3. Какой пародонтальный статус зуба? Недостаточно хороший гигиенический уход, рецидивные кариозные поражения, риск вертикальной фрактуры - все это может сделать предполагаемое повторное лечение нецелесообразным, если переменные сопутствующие перелечиванию факторы не являются положительными.
  4. Может ли этот пациент эмоционально, физически с точки зрения общемедицинского статуса выдержать лечение? Хорошо информированный пациент обычно предрасположен к сотрудничеству, и это позволяет снизить напряженность окружающей обстановки, в которой может проводиться повторное лечение.
  5. Уверен ли клиницист, что лечение претерпело неудачу?
  6. Показана ли консультация специалиста или направление в другое лечебное учреждение?
  7. Имеет ли клиницист навыки, уверенность, соответственное обучение, оборудование и условия, позволяющие иметь дело с широким разнообразием ситуаций, которые могут возникнуть во время проведения нехирургического повторного вмешательства?

В идеале проведение повторного лечения следует проводить с хирургическим операционным микроскопом, под защитой раббердама, включать ультразвуковые процедуры и широкий ассортимент инструментов и техник, которые не присущи для первичного ортоградного лечения корневых каналов. Например, извлечение фрагментов сломанных врашаюшихся никель-титановых инструментов требует значительного усовершенствованного обучения, а также мастерства в использовании, как ультразвуковых насадок, так и хирургического операционного микроскопа, умения правильно разобраться, какой фрагмент можно извлечь, а какой - нет. В подавляющем большинстве случаев повторного лечения всех типов, если случай и врач общей практики не окружен исключительными обстоятельствами, показаны ранние и частые направления на консультации к специалистам.

При оценке предыдущего эндодонтического лечения определение возможности его улучшения может быть трудной задачей. На первый взгляд это может показаться легким делом, но часто не является таковым. Технически трудно решаемые задачи фактически всегда присутствуют. Например, полное удаление имеющейся в канале гуттаперчи в общем всегда трудно достижимо, и рекомендуется приложить усердие, чтобы убедиться, что клиницист удалил столько гуттаперчи из предыдущей корневой пломбы, сколько это было возможно перед проведением процедуры.
Если канал кальцинирован, или не определяется рентгенографически за уровнем имеющегося пломбирования, могут также возникнуть трудности определения перед процедурой, будет ли в состоянии клиницист пройти внутрикорневое пространство дальше или раскрыть его. Клиническими исследованиями было определено, что более половины каналов, при предыдущем лечении запломбированных как минимум на 2 мм не доходя до рентгенологического апекса, нельзя обработать инструментами за пределами уровня предыдущей обтурации. В дополнение, в этом же исследовании сообщалось, что если каналы были определены как "непроходимые", любое дальнейшее продвижение по каналу было создано с явным отклонением от хода канала. В сущности, файлы создавали свой собственный канал. Рентгенологическое определение осложняющих факторов, небольших перфораций, блокад каналов дентинными опилками, и даже сломанных файлов (в частности, очень маленьких фрагментов) может быть очень трудным.

Для реставрации зуба использовали штифт и наращивание? Если да, следует подозревать перфорацию, переломы корня и осевые напряжения, которые могут привести к фрактуре коронки на уровне десны, особенно в передних зубах. Имеет значение тип использованного штифта. Активно врезаемые винтовые штифты (особенно размера, превышающего размер имеющегося канала) гораздо чаше приводят к переломам корней, чем пассивно цементируемые штифты.

Сколько каналов обтурировано в данном зубе? Анатомия корневых каналов очень изменчива. Нахождение непредвиденных каналов стало обычным делом. Верхние моляры имеют четыре - пять каналов. Отцентрированы ли обтурированные каналы в корне? Если нет, фактически определенно имеются дополнительные каналы.

Учитывая анатомию апикальной трети, само собой очевидно, что каждый линейный миллиметр необработанного пространства в области рентгенографического апекса системы каналов, фактически представляет огромный участок неочищенного и не запломбированного пространства на конце корня. Не смотря на расхождения во мнениях, с точки зрения автора, природная точка предела эндодонтической ирригации, инструментации и обтурации - минимальное сужение апикального отверстия. Это точка, которую отмечает электронный апекс-локатор и/или бумажный штифт, на верхушке которого появляется маленькое пятнышко влаги, если он выходит за минимальное сужение. Очистка, формирование и пломбирование до любой точки, короче этой отметки, приводит к риску оставить каналы апикальной дельты незапломбированными.

Какова форма отпрепарированного канала? Отпрепарированный канал походит на конусную воронку от устья канала до наименьшего сужения апикального отверстия. Любые другие формы являются отклонением от идеальной и представляют реальную возможность того, что опилки останутся в системе каналов. В дополнение, эффективная и полная обтурация проблематична, или невозможна, без идеальной формы канала.

Пролечена ли целостная система корневых каналов, то есть, имеются ли в наличии "буфы" силера (выход материала), которые указывают на лечение всех латеральных каналов и системы дельты в пределах зуба? Не в каждом хорошо обтурированном зубе будут обнаруживаться "буфы" силера, но они демонстрируют, что некоторые или все порталы выходов системы каналов, которая подвергалась лечению, и вся ткань пульпы (витальная и невитальная) вероятно была протолкнута в кость через портал выхода. Ткань пульпы, смешанная с бактериями, является потенциальным токсином, который, если остается в зубе, увеличивает риск возникновения неудачи. Будучи продвинутыми в периодонтальную связку, такие токсины могут быть обезвреженными иммунной системой, что усилит разрешение процесса.

Что такое плотность пломбирования корневых каналов? Четкие поры, слабоконтрастные или размытые участки, спирали гуттаперчи, и тому подобное - все это указывает на наличие неочищенного и незаполненного пространства. В дополнение, пломбировочный материал, который менее рентгеноконтрастен, чем гуттаперча, усиливает подозрение, что обтурация была произведена методом одной пасты (такие случаи всегда требуют повторного лечения).

Есть ли неустраненные дефекты ятрогенного происхождения, например, перфорации, сломанные инструменты и т.п.? Наличие значительных ятрогенных осложнений, которые не подверглись лечению, требуют как минимум оценки эндодонтиста - микрохирурга, чтобы оценить, требует ли случай наблюдения, повторного лечения, удаления или возможного хирургического вмешательства.

Имеются ли излишки гуттаперчи за рентгенологическим апексом? Очень малые количества гуттаперчи и силера за пределами рентгенологического апекса не причинят вреда, и обычно толерантно воспринимаются организмом, если при этом была достигнута отличная очистка и полная обтурация до апикального отверстия. Ключевым фактором является обтурация всей системы корневых каналов до минимального сужения апикального отверстия. При такой обтурации экструзия небольшого количества силера за пределы корня не причинит никаких других сложностей, кроме возможного небольшого начального воспаления на короткий период.

Есть ли на рентгенограмме очаги просветления? Обычно они обнаруживаются на верхушках корней, но имеются ссылки, указывающие на то, что просветления эндодонтического происхождения могут появиться в любом месте периодонтальной связки, по данным некоторых авторов их выявляют латерально так же часто, как и апикально, если их предвидят и ищут. Очаги просветления формируются напротив порталов выхода и силер, вышедший при обтурации, часто обнаруживают в зоне таких латеральных повреждений корней.